|
Hội chứng mạch vành cấp
• Việc đánh giá, theo dõi hơn 6 triệu bệnh nhân đau ngực đến khoa cấp cứu đặt ra một vấn đề to lớn đối với nền y tế của nước Mỹ, tiêu tốn hơn 12 tỷ đô la mỗi năm. Đánh giá sự nguy hiểm đe doạ tính mạng của đau ngực trong bệnh lý tim mạch bao gồm Hội chứng mạch vành cấp, bóc tách động mạch chủ, và thuyên tắc động mạch phổi. Hơn 50% được nhập viện do thay đổi điện tim và men tim và x-quang ngực, không loại trừ được hội chứng mạch vành cấp, bóc tách động mạch chủ hay thuyên tắc động mạch phổi. Các điều tra cho thấy tỉ lệ nhập viện giảm còn 2 đến 5%, tuy nhiên vẫn còn 2% bệnh nhân sau khi xuất viện còn mang bệnh lý nguy hiểm này gây tàn phế và tử vong ở Mỹ
• Hội chứng mạch vành cấp là nguyên nhân thường gặp nhất đối với đau thắt ngực ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nguy hiểm. Việc đánh giá chính xác và hiệu quả của hội chứng này là rất quan trọng, do những biến chứng của bệnh mạch vành là nguyên nhân chính gây tử vong ở Mỹ. Trong đa số các bệnh nhân, có triệu chứng nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ ở khoa cấp cứu. Có 21% được xác nhận là không có thiếu máu cơ tim và 55% lại không có bệnh lí tim mạch. Số còn lại được chẩn đoán là đau thắt ngực, ổn định (6%) hay bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính (17% gồm đau thắt ngực không ổn định 9% và nhồi máu cơ tim 8%).
• Người ta ước tính rằng có 2 – 10% bệnh nhân có Hội chứng mạch vành cấp ở khoa cấp cứu được xuất viện không hợp lí do chẩn đoán sai. Để giảm bớt tỉ lệ này, nhiều bác sĩ đã chấp nhận nhiều trường hợp nghi ngờ động mạch vành cấp tại khoa cấp cứu. Điều này làm tăng quá mức chi phí y tế đặc biệt đối với những bệnh nhân ít có nguy cơ của bệnh tim mạch căn bản.
Trung tâm đau thắt ngực là một kiểu mẫu đánh giá Hội chứng mạch vành cấp
• Để đánh giá những bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp có cần nhập viện hay không, trong nhiều thập kỉ qua đã nổ lực thành lập những trung tâm đau thắt ngực để đánh giá, phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ Hội chứng mạch vành cấp. Đã có những thành công nhất định, tuy nhiên nhiều bệnh nhân không có bệnh mạch vành vẫn tiếp tục trả chi phí chẩn đoán trong khoảng 24giờ (trung bình) ở 1 trung tâm điển hình.
• Các chất markers tim mạch (CPK, tropinin) là những xét nghiệm tiêu chuẩn để chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên phải mất 6 đến 12 giờ sau chúng mới tăng và nhiều bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim không diễn tiến thành nhồi máu bị bỏ sót
• Siêu âm tim đánh giá hạn chế trong nhồi máu cơ tim, đặc biệt khi bệnh nhân đau thắt ngực thầm lặng hay đau thắt ngực ổn định. Nhiều trung tâm đau thắt ngực vào cuối những năm 90, đã dùng SPECT ở khoa cấp cứu. Đáng chú ý là, 22% đến 34% bệnh nhân có hình ảnh SPECT bình thường cuối cùng được chẩn đoán là động mạch vành cấp. Đánh giá tim mạch can thiệp bằng cách chụp Tc 99m có giá trị loại trừ bệnh rất cao, trên 99%. Tuy nhiên độ nhạy thấp.
• Những bệnh nhân đau ngực không phải do tim mạch nhưng vẫn nguy hiểm, ví dụ thuyên tắc phổi, tách động mạch chủ thì những kĩ thuật vừa nêu không có giá trị chẩn đoán. Nhằm thay thế và khắc phục nhược điểm của các phương tiện khác, MRI tỏ rõ hiệu quả không chỉ trong Hội chứng mạch vành cấp mà còn trong thuyên tắc phổi, tách động mạch chủ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 85% trong chẩn đoán động mạch vành cấp và nhồi máu đồng thời đánh giá được chức năng tưới máu tuy nhiên MRI đòi hỏi phải có các chuyên gia kĩ thuật và cần có bác sĩ tại chỗ để chọn lọc hình ảnh, điều này làm giảm sự tiện dụng của phương pháp chẩn đoán hàng đầu này.
• Kết quả là chiến lược theo dõi bệnh đau thắt ngực với markers tim và ECG bình thường đã không phân loại đúng yếu tố nguy cơ. Trong số 2,8 triệu bệnh nhân nhập viện hàng năm ở khoa cấp cứu, một số lớn không có nguy cơ Hội chứng mạch vành cấp nguyên nhân chính là do không đánh giá đúng bệnh lí và sự tiến triển của bệnh lí tim mạch.
Mulidetector CT (MDCT) – Một đột phá mới trong đánh giá Đau thắt ngực
• Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng đáng giá thang điểm (CAC – Coronary Artery Calcium) – (Calci động mạch vành) bằng MDCT (Multidetector CT) rất có hiệu quả trong chẩn đoán và phân loại yếu tố nguy cơ động mạch vành cấp ở khoa cấp cứu. Chúng cho thấy mối quan hệ mật thiết, giữa thang điểm CAC và tình trạng xơ vữa mạch vành. Nghiêm cứu đa trung tâm cho thấy trình độ nhạy cao trên 95%, độ đặc hiệu cũng cao trên 95%. Khi mạch vành không bị calci hoá hay calci hóa không đáng kể tiên lượng nguy cơ tim mạch rất thấp ở cả bệnh nhân có hay không có triệu chứng, bao gồm những bệnh nhân có triệu chứng được chụp mạch vành.
• Trong hầu hết các bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp (80 – 95%) hiện tượng tắc mạch vành đáng kể >70% có thể được tìm thấy bằng chụp động mạch vành (nếu tắc hẹp >70% cần phải tái tạo mạch vành hoặc đặt stent). MDCT 16 – 64 lát cắt động mạch vành gần đây cho thấy độ chính xác cao 90 – 95% trong chẩn đoán mức độ hẹp này ở bệnh nhân đau thắt ngực. Đặc biệt, khi so sánh chụp động mạch vành – mạch vành cản quang (CA – CTA) (Coronary Artery – CT Angiography). Với chụp mạch vành cản quang thông thường cho thấy rằng thang điểm CAC rất có giá trị trong đánh giá nguy cơ tắc hẹp mạch vành. Động mạch vành không calci hoá (CAC = 0) loại trừ tình trạng tắc hẹp với độ chính xác cao > 95%. Bên cạnh đó những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy sự thống nhất giữa MDCT và siêu âm nội mạch trong đánh giá tình trạng sơ vữa mạch vành.
Chụp mạch vành CT
• Sau sự xuất hiện MDCT , CA – CTA đã trở thành một bước đột phá nhanh chóng. So với hình ảnh CT trước đây nó có thuận lợi là thời gian chụp ngắn hơn chỉ trong một nhịp nín thở (20 – 30 giây) độ phân giải cao hơn (0,5 x 0,5 x 1 mm) và quét rộng hơn nên có thể dùng rộng rãi ở các bệnh viện tại Mỹ. Hình ảnh 3 chiều cho phép quan sát được nhiều mặt sau khi đã chụp xong khiến CT trở thành công cụ tối ưu đánh giá toàn bộ tình trạng nguy hiểm của bệnh lí lồng ngực và ổ bụng.
• Với chụp động mạch CT, lòng mạch vành đoạn gần và đoạn giữa được quan sát để chẩn đoán trường hợp hẹp > 70% với độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 84%. Quang trọng hơn nữa chụp mạch vành CT giúp phát hiện những mảng sơ vữa “mềm” không bị calci hoá trong lòng mạch vành, điều mà không thể phát hiện được khi chụp mạch vành thông thường. Chúng ta biết rằng mảng xơ vừa mềm khi vỡ ra đóng một vai trò quan trọng hơn nhiều so với tình trạng hẹp lòng mạch vành. Những nghiên cứu gần đây gợi ý rằng chụp CT qua ngã ECG có khả năng đo chức năng dung tích phổi tương đương với MRI. Ơ những bệnh nhân mạch vành cấp, chụp mạch vành CT giúp phát hiện tình trạng tưới máu bất thường, đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp.
• Tóm lại, chụp mạch vành CT đánh giá cả lòng mạch vành lẫn tình trạng calci hoá mãng xơ vữa, tưới máu cơ tim và chức năng thất trong Hội chứng mạch vành cấp, đồng thời đánh giá bệnh lí tim mạch khác nhau như bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân đau ngực. Trong thực hành lâm sàng tốc độ hiệu quả và khả năng tầm soát rộng của chụp mạch vành CT trở thành phương pháp lựa chọn trong cấp cứu. Đồng thời, để theo dõi bệnh nhân đau thắt ngực tại khoa cấp cứu.
Thang điểm: CAC cách dùng trong khoa cấp cứu
• Bốn nghiên cứu lớn đánh giá việc dùng thang điểm CAC trong khoa cấp cứu. Những nghiên cứu này với sự hợp tác 569 bệnh nhân đau ngực ở khoa cấp cứu mà ECG và men tim bình thường cho độ nhạy từ 96 – 100% và độ đặc hiệu từ 97-100%. Những bệnh nhân này được đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau bao gồm chụp mạch vành, test gắng sức, chụp mạch vành gắng sức, siêu âm tim. Những bệnh nhân có hai nhóm xét nghiệm men tim âm tính.
• Georgiou và cộng sự dùng phương pháp CT đối với 192 bệnh nhân đau ngực ở khoa cấp cứu và theo dõi trong khoảng 50 ± 10 tháng. Trong đó, 58 bệnh nhân (38%) sau đó được chẩn đóan là có bệnh tim, có mối liên hệ chặt chẽ với thang điểm CAC. Độ nhạy và độ đặc hiệu là 97 – 99%, quan trọng là những bệnh nhân có CAC = 0 thì 0,6% là có bệnh tim mạch.
Chụp mạch vành MDCT
• Việc đánh giá giải phẫu học mạch vành bằng phương pháp không xâm lấn CA – CTA nhanh và chính xác. Một vài nghiên cứu gần đây với MDCT (16 lát cắt) dùng chẩn đoán tổn thương mạch vành nặng (hẹp từ 50 – 70%) có độ nhạy 92 – 95%, độ đặc hiệu 86 – 95%. Những cải tiến gần đây về độ phân giải cho phép đánh giá tốt hơn trong 84 – 96% toàn bộ hệ mạch vành, độ đặc hiệu 97 – 98%.
• Ngoài ra một nghiên cứu trước đây cho thấy CA – CTA (16 lát cắt) chẩn đoán chính xác Hội chứng mạch vành cấp ở khoa cấp cứu. Kimura và các đồng nghiệp cho chụp CA – CTA trước khi chụp mạch vành trong 74 bệnh nhân nghi ngờ Hội chứng mạch vành cấp trong vòng 24 giờ tai khoa cấp cứu. CA – CTA xác định chính xác 56 trong 57 bệnh nhân có hẹp nặng và cũng chẩn đoán chính xác 11 trong 13 bệnh nhân không có hẹp nặng ( độ nhạy 98,2%, độ đặc hiệu 84,6%). Linda và các đồng nghiệp báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu 100 và 89%. Trong nghiên cứu 28 bệnh nhân dùng CA – CTA đánh giá bệnh nhân ở khoa cấp cứu trong vòng 6giờ. Trong nghiên cứu này 19/28 bệnh nhân được chẩn đoán động mạch vành cấp sau đó được chụp mạch vành. Nơi chung những nghiên cứu này cho thấy CA – CTA là một phương tiện chẩn đoán chính xác đáng tin cậy các trường hợp nghi ngờ động mạch vành cấp ở khoa cấp cứu.
• Đa số các bệnh nhân có nguy cơ Hội chứng mạch vành cấp từ thấp đến trung bình ở khoa cấp cứu (thang điểm nguy cơ thuyên tắc trong nhồi máu cơ tim £ 3) thực tế không có bệnh mạch vành. Tuy nhiên do việc đánh giá không tốt những bệnh nhân này đã được nhập viện hay nhập vào các trung tâm đau ngực và mất nhiều giờ làm xét nghiệm men tim, điện tim trước khi được chụp mạch vành gắng sức hay siêu âm tim gắng sức. Ngược lại, CA – CTA được thực hiện sớm an toàn với tốc độ chính xác cao hơn. Một trung tâm độc lập nghiên cứu 70 bệnh nhân dùng MDCT 64 lát cắt so sánh với phương pháp chụp mạch vành can thiệp cho thấy độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 90% so với độ nhạy và độ đặc hiệu là 93%. Máy này có độ phân giải cao hơn (0,4 mm – 0,75 mm), thời gian quét ngắn hơn (12 – 15 giây và 20 – 25 giây) so với máy 16 lát cắt trước đây giúp theo dõi không chỉ bệnh mạch vành mà còn bóc tách động mạch chủ bên cạnh đó một nghiên cứu khả quan trên những bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp ở khoa cấp cứu có TIMI risk scores 3 cho thấy 60% có CA – CTA âm tính (không canci hoá mạch vành hay hẹp mạch vành) và hình ảnh tưới máu cơ tim, cho phép bệnh nhân xuất viện an toàn với chẩn đoán đau ngực không do nguyên nhân tim mạch. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu cao khi chẩn đoán mảng xơ vữa ở bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp khoa cấp cứu.
• Cuối cùng, một nghiên cứu gần đây của Gallagher và các cộng sự so sánh CTA mạch vành 64 lát cắt với chụp mạch vành gắng sức trong Hội chứng mạch vành cấp hay nghi ngờ bệnh mạch vành sau 30 giây. Đây là nghiên cứu tiền cứu chẩn đoán sự tưới máu cơ tim và dùng MDCT ở bệnh nhân có nguy cơ thấp. Bệnh lí mục tiêu là Hội chứng mạch vành cấp (hẹp > 70 %) hay nghi ngờ nhiều bệnh mạch vành trong 30 ngày. 85% bệnh nhân có nguy cơ thấp theo tiêu chuẩn Reilly/Goldman kèm ECG âm tính, tất cả những bệnh nhân này được chụp mạch vành nghĩ ngơi – gắng sức và MDCT. Mặc dầu số bệnh nhân nghiên cứu là nhỏ, nhưng nghiên cứu cũng cho thấy độ chính xác của MDCT ít nhất cũng bằng chụp mạch vành gắng sức trong chẩn đoán hay loại trừ Hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân đau thắt ngực.
Tóm tắt
• Chụp CT mạch vành thường qui trong cấp cứu trên bệnh nhân đau thắt ngực không chỉ giúp cải thiện độ chính xác nhanh chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp trên bệnh nhân đau thắt ngực có ECG và men tim âm tính mà còn giúp xác định một số lớn bệnh nhân đau ngực có nguy cơ tim mạch thấp giúp cho việc điều trị nhanh chóng hiệu quả. Ngoài ra việc đánh giá đồng thời chức năng tâm thất tưới máu cơ tim và hệ mạch (mạch vành, động mạch phổi, động mạch chủ) cũng giúp chẩn đoán nhanh chóng, hiệu quả các nguyên nhân gây đau ngực khác nhau ở khoa cấp cứu.
• Những nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá hiệu quả, độ an toàn và chi phí điều trị của MDCT trong đánh giá, giải phẫu mạch vành ở bệnh nhân có nguy cơ thấp Hội chứng mạch vành cấp so với các phương pháp kinh điển khác. Điều mấu chốt là khi sử dụng nhưng phương pháp này có làm giảm thời gian nằm tại khoa cấp cứu không để loại trừ Hội chứng mạch vành cấp hay các bệnh lí nguy hiểm khác. Bên cạnh đó điều quan trọng khác là đánh giá các trường hợp CT – CTA gồm cả các trường hợp tử vong, các trường hợp cần tái tạo mạch máu, các trường hợp nhập viện hay nhập khoa ICU và tổng chi phí điều trị so với các phương tiện chẩn đoán hiện nay.
• Hơn nữa, một điều quan trọng khác là CA – CTA làm giảm chi phí, giảm biến cố tim mạch so với các phương pháp khác chẩn đoán hiện nay.
• Tuy nhiên cần nhớ rằng nếu các bác sĩ cấp cứu đòi hỏi, CA – CTA cho đa số bệnh nhân nguy cơ thấp thì sẽ gây ra một lượng lớn case dương tính giả, điều này làm tăng chi phí chẩn đoán xem bệnh nhân thực sự có bị hẹp động mạch vành đáng kể hay không.
|
Xem ngay bí quyết quan hệ lâu ra tới 60 phút rất đơn giản TẠI ĐÂY❤️