Sinh lý bệnh và điều trị cúm gia cầm ở người

Sinh lý bệnh và điều trị cúm gia cầm ở người

     Các đặc điểm và sinh lý bệnh của nhiễm cúm A có khả năng gây tử vong (H5N1) được tóm lược bởi bác sĩ John Beigel của NIH, Bethesda , Maryland . Tiến sĩ Menno de Jong cùng đồng sự tại Đại Học Thí Nghiệm Oxford tại thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam , đã tiến hành nhiều quan sát dưới sự tài trợ của tổ chức Wellcome Trust. Một giảithích cho biểu hiện nặng của bệnh cúm A (H5N1) xuất phát từ việc so sánh các trường hợp nhiễm trùng này với những trường hợp nhiễm cúm theo mùa. Một số cytokine đã được tìm thấy gia tăng trong bệnh cúm A (H5N1); sự tăng này khác biệt rõ so với những trường hợp gặp trong bệnh cúm theo mùa vốn nhẹ hơn. Điều này phù hợp với giả thiết về một “cơn bão cytokine” liên quan trong cơ chế bệnh sinh. Thật ra, một giả thiết tương tự hiện đang được mặc nhiên thừa nhận để giải thích khả năng gây tử vong của đợt nhiễm virus năm 1918. Nó có tầm quan trọng ở một số vùng trên thế giới, những quan sát này đã đưa đến việc sử dụng steroid trong điều trị nhiễm H5N1 ở người. Hướng tiếp cận này bị phản đối bởi những người có kinh nghiệm trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) – một biểu hiện lâm sàng chính của nhiễm H5N1.

      Có một vấn đề chính liên quan đến việc điều chỉnh liều và thời gian điều trị oseltamivir trong nhiễm cúm A (H5N1) ở người. Bệnh nhân tử vong trong khi điều trị với liều thông thường (75 mg hai lần/ngày). Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp đó, điều trị khởi đầu muộn, và không rõ điều này có đưa đến trường hợp thất bại điều trị rõ ràng hay không. Mặt khác, do virus H5N1 nhân lên rất nhanh so với các virus cúm theo mùa nên có lẽ thật sự cần phải dùng liều cao hơn.

Mô hình điều trị chồn sương

     Tiến sĩ bác sĩ Elena A. Govorkova của bệnh viện nghiên cứu nhi khoa St Jude báo cáo rằng khi loài chồn sương bị nhiễm cúm A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) – một loài virus độc lực cao – và điều trị bằng oseltamivir 24 giờ sau đó, không con chồn nào còn sống khi sử dụng liều tương đương trên người là 75 mg hai lần/ngày (10 mg/kg/ngày), nhưng nếu dùng với liều cao gấp 2.5 lần thì có hiệu quả. Hiệu quả này vẫn đạt được cho dù có sự lan tỏa rộng khắp của virus đến não và nhiều cơ quan nội tại như đã được quan sát trước đó đối với dòng virus độc lực đặc biệt này. Liều tiêu chuẩn dường như hiệu quả khi bắt đầu điều trị 4 giờ sau nhiễm trùng, làm thúc đẩy phương pháp phòng ngừa sau phơi nhiễm.

     Những phát hiện khác với mô hình chồn sương bao gồm độc lực của các dòng cúm A (H5N1)khác nhau cũng khác nhau rõ rệt. Có sự tiến hóa quan trọng của H5N1 khi nó lan từ lục địa Á Âu qua Châu Phi, và điều này có thể liên quan một phần đến các khác biệt trong các dòng virus đến từ những vùng khác nhau trên thế giới. Mặc dù dòng virus ở Việt Nam gây nhiễm trùng lan tỏa và tử vong, virus lấy từ những cas bệnh trên người ở Thổ Nhĩ Kỳ không gây ra cái chết cho bất kỳ con chồn sương nào. Không rõ sự khác biệt trong độc lực trên chồn sương này có phản ảnh khác biệt về tỷ suất gây tử vong trên người hay không. Hiện nay đã nhận biết ba loại virus cúm A (H5N1) cũng như các phân nhóm nên có thể tin rằng các khác biệt về độc lực này có thể phản ánh khả năng gây tử vong cho người.

Các thuốc kháng virus trong điều trị trên người

     Một câu hỏi quan trọng khác liên quan đến điều trị thích hợp là nhiễm H5N1 trên người, cho dù khác với một số mô hình động vật, có thật sự lan rộng ra ngoài hệ hô hấp hay không. Có bằng chứng rõ ràng là kỹ thuật PCR nhạy đã phát hiện RNA của virus cúm hiện diện trong phết trực tràng và máu người bị nhiễm. Tuy nhiên, phân lập virus từ những bệnh phẩm tương tự ít gặp. Điều này gợi ý có sự lan toả của virus như đã thấy trong nhiều mẫu mô ở một số hiếm trường hợp tiến hành tử thiết, nhưng vẫn còn nhiều bằng chứng mâu thuẫn và hạn chế trong vấn đề tranh cãi có sự lan tỏa của virus.

     Ví dụ như việc thừa nhận có sự lan tỏa virus đến cơ quan tiêu hóa sẽ dẫn tới những khái niệm về phương thức lây truyền. Ý nghĩa cấp bách nhất của vấn đề trên là chọn loại thuốc kháng virus để điều trị bệnh cúm A (H5N1). Thuốc chọn lựa hàng đầu là oseltamivir do có khả dụng sinh học qua đường uống. Một biến chứng là đôi khi gặp phải là đề kháng oseltamivir trong nhóm virus N1, cho dù là H1N1 hay H5 N1. Các biến thể của virus đề kháng với oseltamivir không kháng với zanamivir, nhưng thuốc ở dạng hít thì không đạt đủ nồng độ ở bất kỳ nơi nào khác ngoài đường hô hấp, hoặc có lẽ là tới được ống tiêu hóa. Để giải quyết vấn đề dược động học của thuốc zanamivir dạng hít, một chế phẩm có thể sử dụng đường tĩnh mạch đang được nghiên cứu. Một thuốc ức chế men neuraminidase mới, peramivir đang được thử nghiệm trong chiến lược điều trị thay thế. Rất nhiều vấn đề đã được mở rộng nhờ bác sĩ Frederick Hayden của Chương Trình Cúm Toàn Cầu của WHO, Geneva, Thụy Sĩ. Ông ta chỉ ra rằng sự đề kháng là một vấn đề tiềm tàng, nhưng dữ liệu từ Mạng Lưới Về Tính Nhạy Cảm Thuốc Ức Chế Neuraminidase (NISN) không ủng hộ cho kết luận rằng đó đã là mối đe dọa. Điều này dựa trên sự khảo sát các bệnh phẩm chủ yếu từ Nhật Bản, quốc gia sử dụng rộng rãi oseltamivir nhất.

Cúm gia cầm và mối đe dọa đại dịch

     Tiến sĩ Robert G. Webster của bệnh viện nghiên cứu nhi khoa St Jude, Memphis , Tennessee đã đưa ra một bản cập nhật quan trọng về tình hình hiện tại của virus cúm A (H5N1). Ông ta chỉ ra rằng chúng ta đang tập trung về một vấn đề liên quan đến các loài chim khác nhau, nhưng mối đe dọa về đại dịch sẽ hiện hữu trừ khi kiểm soát được bệnh trong gia cầm. Chiến lược duy nhất hiệu quả lâu dài là tiêm phòng vacxin. Hướng tiếp cận này mặc dù chưa hoàn hảo nhưng đã gặt hái thành công tại Hong Kong và hầu hết vùng tại Việt Nam, một quốc gia có số lượng cas bệnh cao nhất, nhưng đôi khi cũng không gặp trường hợp nào. Virus H5N1 trong gia cầm tiếp tục tiến hóa nên mối nguy cơ trên sức khỏe con người vẫn còn. Chỉ khi nào kiểm soát được sự lan truyền rộng rãi và tiếp diễn trong các loài chim thì mới có thể giảm được mức độ lo ngại này.

     Bác sĩ David Nabarro, chuyên viên của Hệ Thống Hợp Tác vì Cúm Gia Cầm và Ở Người của Liên Hiệp Quốc, NewYork, đã tóm lược tình hình nguy hiểm toàn cầu và vai trò của các tổ chức trong Liên Hiệp Quốc về sức khỏe động vật trong kiểm soát bệnh lan rộng toàn cầu. Tiến sĩ Michael Perdue từ chương trình cúm toàn cầu của tổ chức y thế thế giới đã mô tả về mối tương tác giữa người-động vật. Đặc biệt trong những vùng kinh tế kém, đã có vài trường hợp nguời tiếp xúc với gia cầm. Đây vẫn là con đường chính để virus lây qua người. Mùa đông đã được dự đoán có tăng số trường hợp cúm A (H5N1) ở gia cầm, và mức độ lan rộng này cần được theo dõi cẩn thận.

     Tiến sĩ Tri Satya Putri Naipospos, phó trưởng ban điều hành Hội Đồng Quốc Gia về kiểm soát cúm gia cầm và đối phó đại dịch cúm, cộng hòa Indonesia , đã thông báo tình hình cúm gia cầm tại quốc gia với số dân đứng hàng thứ 4 trên thế giới này. Số lượng lớn nhất về các cas bệnh cúm A trên người gần đây xảy ra tại Indonesia, trong đó 80% là ở Java, đảo có dân số đông nhất. Chiến lược quốc gia là loại bỏ bệnh trên gia cầm – nguồn lây nhiễm thường trực của đa số trường hợp. Đây là một thách thức vì 80% trong tổng số 56 triệu gia đình người Indonesia có nuôi gia cầm sau nhà. Theo như báo cáo của Tim Uyeki thuộc trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh (CDC) của Hoa Kỳ, có một số bằng chứng tại Indonesia cũng như các nước bị ảnh hưởng khác gợi ý có sự lây truyền từ người qua người.