Xem ngay bí quyết quan hệ lâu ra tới 60 phút rất đơn giản TẠI ĐÂY❤️|
THUYÊN TẮC PHỔI NẶNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA BS: *Võ Thành Nhân * Hoàng Văn Sỹ * Lý Ích Trung * Trương Phi Hùng Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu. Chúng tôi báo cáo những kinh nghiệm bước đầu của chúng tôi trong việc lấy huyết khối động mạch phổi trong thuyên tắc phổi nặng bằng ống thông qua da. Đặt vấn đề Thuyên tắc phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trong nhóm nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch tại các nước phát triển. Tỉ lệ tử vong là 30% nếu không được điều trị [4] . Ca lâm sàng Bệnh nhân nam, 38 tuổi, nhập viện vì khó thở. Hai năm trước bệnh nhân đau ngực trái kèm khó thở, được chẩn đoán thuyên tắc phổi. Thỉnh thoảng mệt, khó thở khi gắng sức. Bệnh nhân không được sử dụng thuốc tiêu huyết khối, chỉ uống thuốc kháng đông (Sintrom) nhưng không liên tục. Cho tới cách nhập viện một tuần, bệnh nhân đau ngực lại vùng trước tim, không tăng khi hít sâu, giảm khi nằm nghiêng phải. Khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân được cho lại Sintrom mỗi ngày với INR đạt 2.8. Tuy nhiên tình trạng mệt và khó thở không cải thiện nên bệnh nhân nhập viện.
Hình 1. Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang, trục lệch phải dang S 1 Q 3 tăng gánh tâm thu và dạng rS từ V 1 – V 6 , lớn thất phải.
Hình 2. Siêu âm tim cho thấy dãn lớn thất phải và nhĩ phải với áp lức tâm thu động mạch phổi,ước lượng qua siêu âm dopler # 100 mmHg.
Hình 3. Hình ảnh CT phổi cho thấy huyết khối động mạch phổi gốc hai bên gây tắc không hoàn toàn động mạch phổi. Hình 4. Hình ảnh CT phổi sau 3 ngày cho thấy huyết khối lan rộng hơn và gây tắc hoàn toàn các nhánh động mạch phổi thuỳ đỉnh. Mô tả thủ thuật Thủ thuật được thực hiện dưới màng huỳnh quang tăng sáng. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%. Một ống thông (sheath) 7F được đặt vào tĩnh mạch đùi phải. Một ống thông pigtail 5F dài 110 cm được đưa qua ống dẫn lên nhĩ phải vào trong thất phải. Chụp buồng thất phải cản quang để quan sát hệ động mạch phổi. Ghi nhận huyết khối động mạch phổi 2 bên với tắc nhánh động mạch phổi thuỳ trên 2 bên. Sau đó đưa ống thông MP 7F lên động mạch phổi và tiến hành hút huyết khối qua ống thông này ở nhiều vị trí khác nhau của các nhánh động mạch phổi. Kết quả rút ra được nhiều huyết khối từ động mạch phổi hai bên. Thủ thuật kết thúc không tai biến.
Hình 5. Ống thông được đưa tới động mạch phổi phải (hình trái) và động mạch phổi trái (hình phải) với hình ảnh huyết khối trong lòng ống thông đang được rút ra ngoài.
Hình 6. Hình ảnh huyết khối được lấy ra từ động mạch phổi. Bàn luận Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa. Bệnh cần được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực, kịp thời. Việc chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót [10] vì bệnh cảnh lâm sàng ít điển hình. Chỉ khoảng 10% bệnh nhân thuyên tắc phổi được chẩn đoán sớm trong vòng 60 phút sau nhập viện. Tử vong do thuyên tắc phổi lên tới 30% nếu bệnh không được điều trị và chiếm 15% tất cả các nguyên nhân tử vong trong bệnh viện. Tại các nước phát triển, thuyên tắc phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trong nhóm nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch [4] . Chẩn đoán thuyên tắc phổi dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu làm sàng, các yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc phổi và các xét nghiệm khẳng định chẩn đoán. Trong trường hợp này, bệnh nhân đau ngực trái âm ỉ, không liên quan gắng sức và triệu chứng nổi bật là khó thở khi gắng sức. Thống kê cho thấy đau ngực là triệu chứng nổi bật nhưng không phải trường hợp thuyên tắc phổi cấp nào bệnh nhân cũng có đau ngực, chỉ 88% trường hợp có biểu hiện đau ngực, trong đó đau ngực kiểu màng phổi là đặc trưng, chiếm 74%. Khó thở cũng là triệu chứng thường thấy, gặp trong 85%. Bệnh nhân này không có bằng chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu trên lâm sàng và siêu âm doppler tĩnh mạch. Theo y văn chỉ 32% bệnh nhân thuyên tắc phổi có biểu hiện viêm tắc tĩnh mạch đi kèm [6][10] . Theo Rudolph Virchow, thuyên tắc phổi liên quan tới một trong ba yếu tố đã được Virchow mô tả từ năm 1858 và ngày nay được gọi là tam chứng Virchow. Tình trạng tăng đông như ung thư, thai kỳ, sau sanh dưới 4 tuần, do đột biến gen gây thiếu protein C (1) hay protein S hay yếu tố Leyden (2) . Sự ứ trệ tĩnh mạch cũng là yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi. Những bệnh nhân vì lý do nào đó bất động kéo dài trên 24 giờ, hay du lịch kéo dài dễ gây ứ trệ tĩnh mạch (3) . Ngoài ra, tổn thương tĩnh mạch do chấn thương chi dươi hay vùng chậu cũng là yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổi. Bệnh nhân có càng nhiều yếu tố nguy cơ càng có nguy cơ bị thuyên tắc phổi hay viêm tắc tĩnh mạch sâu. Sự liên quan giữa hai bệnh này đã được ghi nhận. 90% trường hợp thuyên tắc phổi là do viêm tắc tĩnh mạch sâu ở chân. Bệnh nhân này có sự giảm protein C. Có lẽ đây là nguyên nhân gây thuyên tắc phổi tái phát ở bênh nhân này. Đây là một rối loạn di truyền hiếm gặp trong thuyên tắc phổi, với tỉ lệ thường gặp từ 2% tới 4% [6] . Chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi thường dựa vào một số các xét nghiệm không xâm lấn như chụp CT cắt lớp phổi, cộng hưởng từ. Tuy nhiên chụp động mạch phổi cản quang vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán với độ nhạy 90% và độ chuyên 95%. Kỹ thuật này cho phép khảo sát các mạch máu nhỏ ở phần xa của phổi [6-8] . Có nhiều phương pháp điều trị cấp cứu thuyên tắc phổi: nội khoa, thủ thuật và phẫu thuật lấy huyết khối [1-3] . Trong trường hợp này, phương pháp nào là tối ưu? tiếp tục điều trị kháng đông? Điều trị ngay với thuốc tiêu huyết khối? Phẫu thuật cấp cứu lấy huyết khối? Hay thủ thuật can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông qua da? Chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối là khi thuyên tắc phổi có tụt huyết áp, có giảm oxy máu nặng, rối loạn chức năng thất phải, khiếm khuyết tưới máu trên 1 thuỳ phổi hay huyết khối tĩnh mạch sâu lan rộng [5][9] . Bệnh nhân này đang được điều trị Sintrom. Tình trạng chống đông tối ưu bằng Sintrom đã đạt được với INR 4.6. Do vậy việc sử dụng ngay thuốc tiêu huyết khối trong thời điểm này sẽ có nguy cơ gây chảy máu cao và khôgn phải là lựa chọn thích hợp trong trường hợp này. Phẫu thuật lấy huyết khối được chỉ định khi huyết khối cũ trên 14 ngày. Do vậy đối với bệnh nhân này, thủ thuật can thiệp lấy huyết khối là lựa chọn thích hợp được chọn lựa.( Hội chẩn theo ý kiến chuyên khoa: Tim Mạch Can Thiệp, Tim Mạch, Hồi Sức Cấp Cứu, Huyết Học) Thủ thuật can thiệp hút huyết khối đã được thực hiện từ năm 1969 bởi Greefield và cs bằng dụng cụ hút huyết khối chân không (Vacuum pump embolectomy). Sau đó một số dụng cụ lấy huyết khối đã được phát minh và cải tiến. Năm 1997, Koning và cs đã sử dụng dụng là ống thông chuyên dụng (Rheolytic thrombectomy catheter) để hút huyết khối.
Hình 7. Dụng cụ hút huyết khối nhìn mặt bên và mặt cắt ngang. Trong điều kiện thực tế của bệnh viện chúng tôi đã sử dụng ống thông thông dụng trong phòng thông tim là ống thông can thiệp multipurpose 7F để hút huyết khối và đã hút được huyết khối lòng mạch. Hút huyết khối qua ống thông được xem là cách tiếp cận an toàn như là điềutrị tiên phát trong trường hợp có chống chỉ định tuyệt đối hay thất bại với thuốc tiêu huyết khối, thuyên tắc phổi lớn có triệu chứng, rối loạn chức năng thất phải, hay thuyên tắc phổi mới trong vòng 14 ngày. Bệnh nhân sau thủ thuật huyết động ổn định dần và xuất viện, làm việc trở lại, sau đó hoàn toàn bình thường Kết luận Thuyên tắc phổi cấp là một bệnh lý cấp cứu. Mặc dù có nhiều phương tiện kỹ thuật để chuẩn đoán nhưng việc chẩn đoán nói chung còn chậm trễ và còn bị bỏ sót trong nhiều trường hợp. Điều trị hút huyết khối qua ống thông là lựa chọn thích hợp khi tình trạng bệnh nhân nặng có chống chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối. Kỹ thuật tiếp cận tương đối an toàn có cải thiện sự tưới máu phổi và trao đổi khí tại phổi giúp cải thiện huyết động học và dự hậu của bệnh nhân. Tài liệu tham khảo
|
| Các tin đã đăng / Xem tất cảả | ||
| Hướng dẫn phòng ngừa viêm kết mạc cấp tính | ||
| Những điều cần biết về bệnh đục thể thủy tinh | ||
| Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng lây nhiễm cúm A (H1N1) | ||
| Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue | ||
| Đục thể thủy tinh và bệnh toàn thân | ||
| Cúm A/H1N1 | ||
| Hướng dẫn phòng ngừa Kiểm soát nhiễm khuẩn đối với dịch cúm A/H1N1 | ||
| Dùng rượu để trị ngộ độc rượu | ||
| Nhân 5 trường hợp che phủ khuyết hổng mô mềm bằng vạt da bẹn vi phẫu | ||
| Cộng hưởng từ tim trong đánh giá thiếu máu và sống còn cơ tim | ||
|
Can thiệp cấp cứu tắc thân chung động mạch vành trái: Nhân một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp do tắc thân chung động mạch vành trái
|
||
|
Thuyên tắc phổi nặng: Nhân một trường hợp can thiệp lấy huyết khối động mạch phổi bằng ống thông qua da
|
||
| Gamma knife: Phương pháp bảo tồn chức năng trong điều trị bệnh lý não | ||
| Nhiễm trùng cổ sâu trên bệnh nhân đái tháo đường: So sánh hình ảnh lâm sàng và kết quả điều trị với bệnh nhân không đái tháo đường từ 1/2005 đến 9/2006 | ||
| Phẫu thuật bệnh lõm ngực bẩm sinh (Pectus Excavatum) | ||
| Phẫu thuật dị tật sọ mặt tại Bệnh viện Chợ Rẫy 2001 – 2008 | ||
|
Ghép thận tự thân ở trẻ em trong bệnh tăng huyết áp do hẹp động mạch thận (Nhân 2 trường hợp)
|
||
|
Xạ hình hạch tiền đồn và sinh thiết hạch tiền đồn dưới hướng dẫn của đầu dò Gamma trong ung thư vú
|
||
|
Nhân trường hợp ngộ độc chất trui thép
|
||