Xác định chết bằng một tiêu chuẩn tim-phổi (Determining Death by a Cardiopulmonary Criterion)http://www.medscape.com/viewarticle/522019_2

Xác định chết bằng một tiêu chuẩn tim-phổi
(Determining Death by a Cardiopulmonary Criterion)
http://www.medscape.com/viewarticle/522019_2

     Cái chết của người cho tạng tương lai có thể xác định hoặc bằng tiêu chuẩn tim-phổi = tiêu chuẩn tuần hoàn-hô hấp hoặc bằng tiêu chuẩn thần kinh ( cho tạng sau chết não ). Thuật ngữ cho tạng sau chết tim rõ ràng có nghĩa cái chết xảy ra trước sự cho tạng.

     Xác định chết ở bệnh nhân chết do chết tim đòi hỏi sử dụng tiêu chuẩn tim-phổi để chứng minh không có sự hiện hữu của tuần hoàn. Có thể sử dụng tiêu chuẩn tim-phổi khi cái chết người cho tạng không hội đủ tiêu chuẩn chết não. Nguyên tắc đạo đức của việc cho tạng là luôn gắn liền quy luật: việc lấy tạng không gây chết cho người cho tạng.

    Ở tình huống lâm sàng hội đủ tiêu chuẩn chết não (brain death) hoặc tiêu chuẩn tuần hoàn của chết = chết tim ( circulatory criterion of death = cardiac death ) , chẩn đoán chết khi xác định được cả 02 sự kiện: vừa ngừng chức năng ( cessation of functions ) và không thể phục hồi được ( irreversibility ).

Ngừng chức năng ( cessation of functions ) được xác định bằng thăm khám lâm sàng thích hợp giúp phát hiện những dấu chứng sau: không đáp ứng, không tiếng tim, không mạch, không dấu hiệu có chức năng hô hấp. Khi áp dụng những tiêu chuẩn tuần hoàn trong xác định chết ( circulatory criterion of death ) ở những bệnh nhân cho tạng không phải do chết tim, thăm khám lâm sàng đơn thuần có thể đủ để xác định ngừng chức năng tuần hoàn và hô hấp.Tuy nhiên ở những trường hợp bệnh nhân cho tạng do chết tim, vì những lý do khẩn cấp và hạn hẹp về thời gian, phải có thêm những test xác định sự ngừng chức năng này. Các test xác định (confirmatory tests) này (Vd theo dõi trong động mạch – Intra-arterial monitoring hoặc Doppler) nên được thực hiện theo phác đồ của từng bệnh viện để gia đình và nhân viên bệnh viện yên tâm là bệnh nhân đã chết. Theo báo cáo của Viện Y Học ( Institute of Medicine – IOM ) gợi ý những Tiêu Chuẩn Phát Hiện Y Khoa Được Chấp Thuận ( accepted medical detection standards ) bao gồm với không có chức năng tim ( absent heart function ) trên điện tâm đồ và áp lực mạch bằng 0 khi đo huyết áp động mạch qua catheter động mạch. Những thành viên trong hội nghị đã kết luận: sự im lặng trên điện tâm đồ ( electrocardiographic silence ) thì không cần thiết trong xác định chết, bởi vì tiêu chuẩn xác định chết là không có sự hiện hữu của tuần hoàn ( absence of circulation ). Nhưng, nếu đã xác định có sự im lặng trên điện tâm đồ, điều này có thể được sử dụng như một test xác định không có sự hiện hữu của tuần hoàn, bởi vì sự im lặng trên điện tâm đồ đồng nghĩa không có sự hiện hữu của tuần hoàn.,

Tình trạng không thể phục hồi được ( irreversibility ) được nhận định khi có sự ngừng kéo dài chức năng trong khoảng thời gian theo dõi thích hợp. Dựa trên Tiêu Chuẩn Tim-Phổi ( cardiopulmonary criterion ), cái chết của người cho tạng do chết tim được xác định khi có -sự ngưng tuần hoàn và hô hấp – và chức năng tuần hoàn hô hấp không thể tự tái lập. Thuật ngữ không thể phục hồi được ( irreversibility ) cũng tương đương với nghĩa ngừng vĩnh viễn ( “permanent” cessation ) tuần hoàn và hô hấp. Nếu dữ kiện cho thấy tình trạng tự hồi sức ( autoresuscitation = spontaneous resumption of circulation = tự tái lập tuần hoàn ) không thể xảy ra và không chỉ định hồi sức nhân tạo, có thể kết luận: tuần hoàn và hô hấp đã ngừng vĩnh viễn.

     Trong những tình huống lâm sàng tiên lượng chết không tránh khỏi, khi hô hấp và tuần hoàn ngừng ( bất chấp có hoạt động điện học tim hay không ), có thể thời gian quan sát chỉ được vài phút khi đưa ra quyết định tuần hoàn có tự hồi phục hay không. Những dữ kiện gần đây về sự tự hồi sức đã cho thấy sự kiện liên quan là ngừng tuần hoàn, không ngừng hoạt động điện học. Khi ngưng điều trị duy trì sự sống, dựa trên dữ liệu giới hạn sẵn có ( trình bày bởi Michael Devita và không có trong bài báo cáo này ), sự tự hồi phục tuần hoàn sẽ không trở lại sau 2 phút ngưng tuần hoàn.

Sự phân loại thời gian ngừng tuần hoàn để xác định chết

     Một nghiên cứu của tổ chức tuyển lựa tạng ghép ( Organ Procurement Organization OPO) đã cho thấy 92% (47) của tất cả tổ chức tuyển lựa tạng ghép đều sử dụng khoảng thời gian 5 phút từ lúc vô tâm thu cho đến lúc tuyên bố bệnh nhân tử vong, phù hợp với khuyến cáo của IOM. Tuy nhiên, 3 tổ chức tuyển lựa tạng ghép áp dụng khoảng thời gian 2 phút và 1 tổ chức lại sử dụng khoảng thời gian 4 phút . Hiệp hội điều trị tích cực (Society of Critical Care Medicine SCCM) đã kết luận: tối thiểu phải quan sát 2 phút và không khuyến cáo sự quan sát dài hơn 5 phút trước khi quyết định bệnh nhân chết.

     Khuyến cáo của IOM và SCCM dựa trên sự phán đoán của các chuyên gia. Những nghiên cứu sau đó về thời gian tối thiểu phải quan sát để loại trừ khả năng tự hồi sức đã không được tiến hành để cung cấp cơ sở giá trị về mặt thống kê. Vì thế khoảng thời gian quan sát trước khi chứng nhận chết trong giai đoạn này thay đổi tuỳ bác sĩ. Các thành viên trong hội nghị ủng hộ ý kiến của SCCM “tối thiểu phải quan sát 2 phút và không khuyến cáo sự quan sát dài hơn 5 phút trước khi quyết định bệnh nhân chết”. Khi đã xác định chết dựa vào những khuyến cáo này, không cần tốn thêm thời gian quan sát nữa. Những cơ quan về sức khoẻ và phục vụ con người nên tài trợ cho những nghiên cứu về thời gian quan sát sự tự hồi sức của bệnh nhân chết tim và những bệnh hấp hối khi ngưng điều trị duy trì sự sống. Tuy nhiên, tiêu chuẩn chết tim-phổi ( sự ngừng không hồi phục chức năng tuần hoàn và hô hấp áp dụng cho tất cả những bệnh nhân mất tuần hoàn, bất chấp tình trạng người hiến tạng.